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意外险理赔小知识分享

2024-01-11 分享到:

  意外险,顾名思义就是被保险人在约定时间内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤,保险公司依约给付保险金的保险。需要注意的是,多数人在意外险理赔过程中屡屡受挫,主要是因为缺乏必要的知识!针对这种情况,小沃今天就来聊聊意外险理赔小知识。

意外险理赔小知识分享

  意外险理赔须知

  市场上的意外险按大类可分为意外医疗、意外伤害(意外残疾、意外身故),按小类分则种类较多,有普通意外伤害保险,旅行意外伤害保险,综合交通意外伤害保险,驾乘意外伤害保险等。

  意外险保险责任

  意外医疗保险

  本合同有效期内,对被保险人承担下列保险责任:

  被保险人在个人保险期间内遭遇意外伤害事故,且自该事故发生之日起180天内,以此事故为直接且单独原因导致被保险人身体伤害而经医院进行必要治疗,乙方将对治疗期间发生的已支出的医药费用按约定方式进行赔付。

  若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿,在被保险人已经从前述途径获得补偿的前提下,乙方仅负责按约定补偿剩余部分,并以保险金额为限。

  意外伤害保险

  本合同有效期内,对被保险人承担下列保险责任:

  意外身故保险金

  若被保险人于其个人保险期间内遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致身故的,乙方按保险单载明的意外伤害保险金额向身故保险金受益人给付意外身故保险金,本合同终止。

  但若本合同有效期内已有意外残疾保险金给付,则必须扣除已给付的意外残疾保险金。

  意外残疾保险金

  如果被保险人于其个人保险期间内遭遇意外事故,且自该事故发生之日起一百八十天内,以此事故为直接且单独原因导致身体伤残,且残疾程度符合《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残等级之一的,按标准所列给付比例乘以保险单载明的保险金额,向被保险人给付意外伤残保险金。

  乙方对其在个人保险期间内发生的所有意外伤害事故,按上述方式给付的保险金总额,以该被保险人的保险金额为限。

  意外医疗理赔注意事项

  1.所有的意外险在投保时,都要先了解保单对职业类别的要求,很多意外险对职业的要求是1-4类职业,超出职业类别的,保险公司可能会拒赔

  2.尽量提供意外事故证明(现在有部分保险公司小的意外医疗案件还是要求要提供意外事故证明,其次可以提升意外险的获赔率),如果是交通事故则一定要提供交通事故认定书;

  3.如果是交通事故且对方是全责的,发票会给到对方去他投保的保险公司先报销,报销完后,让对方提供发票复印件和理赔计算书(需盖保险公司理赔业务章),然后再拿到自己投保的保险公司报销剩余的部分;

  意外残疾理赔注意事项

  1.所有的意外险在投保时,都要先了解保单对职业类别的要求,很多意外险对职业的要求是1-4类职业,超出职业类别的,保险公司可能会拒赔

  2.如果是缺损性的残疾,可以直接受伤部位拍照或者把X光底片给保险公司评定伤残等级,不一定要去司法鉴定中心花钱做伤残鉴定,除非是你和保险公司的意见有分歧;如果是功能性伤残,则在180天后一定要通知保险公司了解伤残鉴定相关事宜及时做伤残鉴定;

  3.一定要了解你这份保单的伤残鉴定标准,现在伤残的鉴定标准有很多,有旧残标、新行标、工伤标准,交通事故伤残标准,发生事故后第一时间报案,联系保险公司,了解伤残鉴定及理赔相关事宜。不要自己自作主张去做鉴定,结果不符合保险公司标准,白白浪费钱财;

  4.了解意外伤残赔付规则:若被保险人因同一意外事故导致保单约定标准所列二项或二项以上残疾项目的,乙方分别给付各项意外残疾保险金,但给付金额的总数以保险单载明的意外伤害保险金额为限;但不同残疾项目属于同一肢时,乙方仅按较严重项目给付一项意外残疾保险金。

  若被保险人由不同意外事故导致同一肢残疾,而残疾项目所属等级不同时,以较严重项目的意外残疾保险金给付为准;若后次残疾项目所属等级较严重,则需扣除已给付的意外残疾保险金;若前次残疾项目所属等级较严重,则乙方不再给付后次的意外残疾保险金。不同意外事故导致不同部位残疾的,乙方给付各项意外残疾保险金之和,但给付金额的总数以保险单载明的意外伤害保险金额为限。

  意外身故理赔注意事项

  I.所有的意外险在投保时,都要先了解保单对职业类别的要求,很多意外险对职业的要求是1-4类职业,超出职业类别的,保险公司可能会拒赔

  2.注意第一时间打电话报警,让警方来处理这起意外事故(警方处理后会有意外事故证明,这个证明对之后理赔影响很大,如果是交通事故警方出具的则是交通事故认定书);

  3.在事故当天拨打保险公司的报案电话,让保险公司安排理赔调查人员现场查勘,这样一是可以缩短案件调查时间,二是保险公司调查员会指引你理赔相关事宜;大大提升理赔效率。

  4.意外身故的第一顺序受益人为配偶、父母、子女,所以当保险公司调查员到达事故现场后,可以让他指导处理受益人理赔款如何分配的问题,免得之后因为理赔款的问题产生纠纷。

  意外险主要除外责任

  1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

  3.被保险人主动吸食或注射毒品;

  4.被保险人自杀或自残,但被保险人自杀或自残时无民事行为能力的除外;

  5.被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  6.被保险人接受整容手术或相关的内、外科手术;

  7.被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

  8.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

  9.核爆炸、核辐射或核污染;

  10.被保险人因精神疾患、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  11.被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  意外险理赔所需资料

  意外医疗

  (1)理赔申请书;

  (2)门(急)诊病历复印件;

  (3)检查化验报告单;(这一项很多公司不强制提供,可选择性提供)

  (4)医疗收据(发票)原件;

  (5)费用明细清单。(注意在医疗机构的收费窗口缴费时,告知需要费用清单)

  (6)如医疗费用已经社(医)保(或其他机构)结算,提供社(医)保(其他机构)结算单盖章原件及当地社(医)保局(其他机构)盖章的发票复印件。

  (7)意外事故证明;(如果是交通事故,则提供交通事故认定书)

  意外残疾

  (1)理赔申请书原件(如果是单位投保的,需向保险公司了解是否需要盖投保单位公章);

  (2)伤残鉴定报告

  (3)全部门诊病历资料、住院病历(含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况)等医疗证明;

  (4)身份证正反面复印件、银行账号复印件;

  (注:关于鉴定机构需向保险公司了解,保险公司有无自己指定的鉴定机构,如果有则在指定的鉴定机构鉴定,如果没有则在有鉴定资质的鉴定机构鉴定都是可以的)

  意外身故

  (1)理赔申请书原件(如果是单位投保的,需向保险公司了解是否需要盖投保单位公章);

  (2)被保险人的户籍注销证明、身份证明复印件;

  (3)医院或公安部门等法定机关出具的死亡证明或验尸证明书的复印件,或乙方认可的其他死亡证明或验尸证明书的复印件;

  (4)受益人身份证正反面复印件、账号复印件;

  (5)受益人与被保险人或连带被保险人关系证明:当地派出所出具的有关证明、户口本、结婚证、出生证,和提供公证处办理公证手续后的证明(受益人与被保险人或连带被保险人为亲属时提供);

  (6)受益人委托书原件(领款人不是受益人时,或受益人为多人而委托一人办理领款手续时提供)。

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钱传林 2017-07-14

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徐慧莲 2017-07-15

有两个月的意外保险吗

您好!有的,一天的,三五天的都有,但一般要团体的,比如参加比赛的人,其他户外运动等等都可以投保短期的。  2017-07-15
刘克楠 2017-07-14

咨询医保扣费的问题

您好!如果您的医保15年没交到的话,肯定要扣款的,社保养老金也好,医疗金也好,前提是必须交足15年,否则不能享受您该享受的项目。  2017-07-15
陈茂荫 2017-07-15

人保车险买后能退吗?

您好!不管哪家公司的车险买后都能退保的,但退了以后保险公司就不会都那辆车承担责任了,  2017-07-15
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您好!根据您讲的应该要按2016年的理赔的具体以保险条款为准。  2017-07-04
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蔡修红 2017-06-30

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您好!重疾险不一定要身故赔付的。一般专家医生确诊是重疾后,有些病种拿着医生的诊断书可以先理赔再治疗,但有些病重还是要先治疗再理赔的,具体看病种情况的。有些重疾险赔付后就豁免后续未到期保险费,保单继续有效:当被保险人身故后还可领一部分身故金,合同终止,这是如果理赔发生在20年缴费期内的赔法,如果理赔是发生在20年缴费期后,一般理赔款是远远大于他交付本金的,甚至几倍,商业保险就是四两拨千斤的杠杆原理,赶紧了解,越早越好,欢迎咨询我们公司的华夏福加医保通,很快要没有了,欢迎咨询。  2017-07-01
白勇 2017-06-30

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您好!建议咨询当地社保中心  2017-07-01
龙自凤 2017-06-30

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